Title: Oggetto: Avviso pubblico per l’erogazione di contributi per l’acquisto di servizi alla
Author: amonni
Company: Regione Autonoma Sardegna

Spettabile
COMUNE DI ____________________
(indicare il proprio comune di residenza)

ALLEGATO 1 - MODULO DI RICHIESTA CONTRIBUTO
CONTRIBUTI RELATIVI AL PERIODO 01/09/2009 - 31/07/2010

POR Sardegna FSE 2007-2013 - “ORE PREZIOSE 2009-2010”.
Avviso pubblico per l’erogazione di contributi per l’acquisto di servizi alla prima infanzia

Il sottoscritto………………………………………………………….……………………………………………………
Nato a ....…………………………………..……….…il…………..…...codice fiscale.…………………………………
residente a ……………………………………………………..……...….Prov…………....CAP………………..…..
Via…………………………………………………………...………………………….…….N…………………………..
tel……………………………………...……..e.mail………………………………………………………………………

in qualità di 

☐ padre | ☐ madre | ☐ altro (specificare) ___________________________

di (nome e cognome del bambino)…….………………………….……………………………………………………
nato a ....…………………………………..……….…il…………..…...codice fiscale…………………………………
residente a ……………………………………………………..……...….Prov…………....CAP………………..…..
Via…………………………………………………………...………………………….…….N…………………………..

CHIEDE

di essere ammesso alla concessione del contributo per l’acquisto di servizi alla prima infanzia presso strutture e servizi autorizzati finalizzato alla conciliazione tra vita familiare e lavorativa.
A tal fine
DICHIARA:
Informazioni sull’attività lavorativa

Professione: |
Tipo di lavoro: | ☐ autonomo | ☐ dipendente
In caso di lavoro autonomo
Partita IVA: |
In caso di lavoro dipendente o parasubordinato
Datore di lavoro: |

N.B. Se insegnante di ruolo o con contratto di durata annuale indicare la scuola
Denominazione ______________________________________________________ 
Via ______________________________________Comune ___________ Prov ___

B) che i mesi rispetto ai quali si chiede l’erogazione del contributo sono i seguenti (barrare le caselle di interesse):
Settembre 2009 	☐						Marzo 2010	☐
Ottobre 2009	☐						Aprile 2010	☐
Novembre 2009	☐						Maggio 2010	☐
Dicembre 2009 	☐						Giugno 2010	☐
Gennaio 2010	☐						Luglio 2010	☐
Febbraio 2010	☐

C) che il proprio nucleo familiare è composto dalle seguenti persone:
Cognome e nome | Data di nascita | Luogo di nascita | Rapporto con il dichiarante (moglie, marito, figlio, etc)

D) di essere disposto a farsi carico degli obblighi in materia di comunicazione dei dati di monitoraggio fisico, finanziario e procedurale previsti dalle norme in vigore sull’utilizzo di finanziamenti del Fondo Sociale Europeo, secondo le disposizioni che saranno appositamente impartite al momento dell’ammissione al finanziamento.

E) di essere in possesso di almeno uno dei seguenti requisiti che permettono di rientrare fra i destinatari prioritari (compilare solo se d’interesse):
☐ Presenza nel nucleo familiare di persone con handicap grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/1992 o, in caso di portatore di handicap non facente parte del nucleo familiare, assistenza prestata al portatore di handicap con continuità e in via esclusiva da uno dei genitori (documentare opportunamente);

☐ Famiglia monoparentale. Indicare il caso specifico:
☐ figlio riconosciuto da un solo genitore (tranne se convivente in nucleo familiare dove è presente il coniuge o il convivente del genitore);
☐ figlio orfano di un genitore (tranne se convivente in nucleo familiare dove è presente il coniuge o il convivente del genitore);
☐ casi di separazione giudiziale e/o divorzio nel cui dispositivo di sentenza sia prevista la limitazione della potestà genitoriale di uno dei genitori oppure nel caso in cui la “responsabilità genitoriale” non sia di fatto esercitata da uno dei genitori (con onere del richiedente di dimostrare, mediante certificazione di atto notorio, suscettibile degli opportuni controlli, l’assenza di un rapporto continuativo e di cura verso il minore da parte dell’altro genitore);
☐ famiglie nei quali uno dei genitori sia residente o domiciliato per lavoro all’estero (da documentare);
☐ separazioni di fatto (con onere del richiedente di dimostrare, mediante certificazione di atto notorio, suscettibile degli opportuni controlli, il mancato esercizio della “responsabilità genitoriale“ e quindi l’assenza di un rapporto continuativo e di cura verso il minore da parte dell’altro genitore);
☐ figlio riconosciuto da entrambi i genitori non conviventi e non coniugati (con onere del richiedente di dimostrare, mediante certificazione di atto notorio, suscettibile degli opportuni controlli, il mancato esercizio della “responsabilità genitoriale“ e quindi l’assenza di un rapporto continuativo e di cura verso il minore da parte dell’altro genitore);
☐ casi diversi dai precedenti nei quali sia presente un provvedimento del tribunale limitativo della potestà genitoriale di uno dei genitori;
☐ altre situazioni particolari non previste dal presente elenco ma ascrivibili al concetto di monoparentalità che l’amministrazione comunale si riserva di valutare caso per caso, con onere del richiedente di dimostrarle, mediante certificazione di atto notorio che si allega alla presente domanda e suscettibili degli opportuni controlli.

☐ Presenza di minori in affido nel nucleo familiare.

☐ Adozione del minore interessato dal contributo.

F) di essere in possesso, alla data di presentazione della domanda dei seguenti requisiti validi per l’attribuzione del punteggio:
Requisiti inerenti la situazione familiare
      numero  minori a carico, oltre il bambino interessato, di età da 0 a 10 anni (NB: il bambino interessato dalla domanda non va conteggiato);
      numero minori a carico di età dai 11 ai 14 anni;
☐ stato di gravidanza della madre del minore interessato (allegare la certificazione medica)

Requisiti inerenti la situazione familiare
      numero genitori impegnati in attività lavorativa
Situazione lavorativa particolare 
      numero genitori impegnati in lavoro comprensivo di fascia oraria notturna
      numero genitori con pendolarità oltre 10 e fino a 40 km (solo andata)
      numero genitori con pendolarità oltre 40 km (solo andata)
      numero genitori impegnati in lavoro fuori sede

G) Che la struttura/servizio in contesto domiciliare frequentato dal bambino:
☐ nido d’infanzia 
☐ micronido 
☐ sezioni primavera 
☐ sezioni sperimentali 
☐ mamma accogliente (servizio in contesto domiciliare)
☐ educatore familiare (servizio in contesto domiciliare)
Nome della struttura/servizio…………………………………………………..………………………......
Via ………………………………………………………………………………………….…………………
CAP………………… Comune………………………………………………………………… PROV …..
telefono …………...………………………………………………………………….

SPAZIO RISERVATO ALL’AMMINISTRAZIONE COMUNALE

☐ STRUTTURA/SERVIZIO AUTORIZZATO  ☐ STRUTTURA/SERVIZIO NON AUTORIZZATO

Estremi dell’autorizzazione della struttura/servizio (se autorizzata)
☐ Aut. provvisoria 			☐ Aut. definitiva		Atto nr ……………………..……………… del………………………

I) di essere a conoscenza del fatto che i dati dei soggetti di cui la Regione Autonoma della Sardegna e l’Amministrazione comunale entrano in possesso verranno trattati nel rispetto del Decreto legislativo 196/2003.

L) Al fine di poter calcolare il contributo spettante il sottoscritto dichiara inoltre che, come risulta dall’attestazione allegata, il proprio ISEE è pari a euro ………………..…...

M) Di non aver già fruito, per le stesse spese, di una misura di sostegno comunitario o nazionale

CHIEDE, INOLTRE

N) che il contributo venga erogato 
☐ tramite c/c bancario/postale alle seguenti coordinate – IBAN .……………………………………………………….
☐ tramite assegno circolare
☐ altro (specificare) ……………………………………………………….

A tal fine SI ALLEGA (barrare le caselle di interesse):
☐ (obbligatorio per tutti) certificazione del reddito familiare annuo, con attestazione ISEE relativa all’anno 2008, rilasciata da un Centro di assistenza fiscale competente;
☐ (obbligatorio per i lavoratori subordinati o parasubordinati): ultima busta paga, anche con importi nascosti o certificazione del datore di lavoro; 
☐ (obbligatorio per i lavoratori autonomi): attestazione di iscrizione al registro camerale o ad un albo professionale o attestazione di attribuzione della partita Iva da parte dell'Agenzia delle Entrate;
☐ (obbligatorio per tutti) copia del documento di identità del dichiarante in corso di validità;
☐ certificazione ASL ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/1992 delle persone interessata in caso di destinatari prioritari di cui alla lettera a) art 5 dell’avviso;
☐ certificazione di atto notorio nei casi previsti dalla lettera b) art. 5 dell’avviso (b.3; b.5; b.6);
☐ adeguata documentazione comprovante la situazione in cui uno dei genitori sia residente o domiciliato per lavoro all’estero (anche autocertificazione) di cui al punto b.4 art. 5 dell’avviso;
☐ adeguata documentazione comprovante le situazioni di cui al punto b.8 art. 5 dell’avviso;
☐ adeguata documentazione comprovante l’affido (anche autocertificazione) di cui al punto c) art. 5 dell’avviso;
☐ adeguata documentazione comprovante l’adozione (anche autocertificazione) di cui al punto d) art. 5 dell’avviso;
☐ certificato medico comprovante lo stato di gravidanza della madre di cui al punto a.3 dell’art. 6 dell’avviso)
☐ adeguata certificazione (anche autocertificazione) comprovante la situazione lavorativa particolare di cui ai punti b.1.1-b.1.5 dell’art. 6 dell’avviso;
☐ altra documentazione (specificare) ………………………………………………………….
☐ (obbligatorio per tutti) Al fine di poter ricevere il contributo il sottoscritto inoltre si impegna a presentare all’Amministrazione comunale i certificati comprovanti l’effettiva e regolare frequenza del bambino durante il periodo di riferimento rilasciati dalla struttura/servizio per l’infanzia non appena saranno in suo possesso, secondo il modello di cui all’allegato 4. 

Il sottoscritto è consapevole che in caso di falsa dichiarazione sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dal D.P.R. 445/2000 e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere.

Luogo e data ___________________________ 

FIRMA
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