Spett.le
Assessorato dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale – Direzione Generale della Sanità – Servizio sistema informativo, osservatorio epidemiologico umano, controllo di qualità e gestione del rischio – via Roma 223, 09123 Cagliari	

AVVISO PUBBLICO PER LA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL’APERTURA DI NUOVI CANALI PER IL PAGAMENTO DEL TICKET SANITARIO AI SENSI DELLA D.G.R. n. 20/25 del 22.05.2013

Allegato 1
Dichiarazione sostitutiva, ai sensi del DPR 445/2000, contenente l’istanza di partecipazione 
e la dichiarazione inerente il possesso dei requisiti generali di legge	

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato a_____________________________________________ (_______), il _______________________________________
                                                                                  (luogo)                                                  (prov)                                                        (data)
residente a________________________________ (______), Via_______________________________, n. ________
                                                              (luogo)                                              (prov)                                                    (indirizzo)
legale Rappresentante dell’impresa _______________________________________________________________

con sede legale in ______________________________  (_______), Via_______________________________, n. ______
                                                                              (luogo)                                              (prov)                                                    (indirizzo
Codice Fiscale/Partita I.V.A. n.____________________________________________________________________

Tel. n.___________________ Fax n.____________________, 

e-mail_______________________________________________

Posta elettronica certificata_______________________________________________
Nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
     Titolare o Legale rappresentante
     Procuratore speciale / generale

dell’operatore economico sopra specificato

MANIFESTA
la sussistenza di interesse all’ammissione alla procedura in oggetto.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, il proponente, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000

DICHIARA

1.	Di non versare in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di forniture e servizi (e dei relativi subappalti) di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006.
2.	Che:
a) tutti i componenti la Società in caso di S.n.c. (salvo patto contrario, ai sensi dell’art. 2297 del Codice Civile); 
b) tutti i soci accomandatari in caso di S.a.s.; 
c) gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, 
attualmente in carica è / sono:
....................................................................nato a ............................................il 	
residente in ............................................., Prov. (.........), Via	
Codice Fiscale	
in qualità di 	
....................................................................nato a ............................................il 	
residente in ............................................., Prov. (.........), Via	
Codice Fiscale	
in qualità di 	
....................................................................nato a ............................................il 	
residente in ............................................., Prov. (.........), Via	
Codice Fiscale	
in qualità di 	
3.	Che:
	a) tutti i componenti la Società in caso di S.n.c., salvo il disposto dell’art. 2297 del Codice Civile;
 	b) tutti i soci accomandatari in caso di S.a.s.; 
c) gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di 	maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società, 
in carica o cessati nell’anno antecedente la scadenza della presente procedura è/sono:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
-	e che non si ha notizia che nei loro confronti sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18) compiuti nell’esercizio dell’attività di impresa che hanno gestito nell’anno predetto; 
– oppure –
-	e che, pur condannati con sentenza irrevocabile per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18) compiuti nell’esercizio dell’attività di impresa che hanno gestito nel triennio predetto: 
a) è intervenuta la riabilitazione; 
– oppure –
b) il reato per cui fu irrogata la pena è estinto;
– oppure –
c) il reato per cui fu irrogata la pena è stato depenalizzato;
– oppure –
d) la sentenza di condanna è stata revocata;
– oppure –
e) l'impresa ha adottato misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (descrivere le misure adottate, es. licenziamento conseguente alla commissione del reato / alla condanna etc.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
4.	Che nei confronti di: 
a) tutti i componenti la Società in caso di S.n.c. salvo il disposto dell’art. 2297 del Codice Civile; 
b) tutti i soci accomandatari in caso di S.a.s.; 
c) gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società,
non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
– oppure –
-	che, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203: 
a) risultano aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, come emerge dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di lavori, servizi e forniture;
– oppure –
b) non risultano aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ma l’illecito è stato rubricato come violazione amministrativa ai sensi della legge 24 novembre 1981, n. 689 e per esso vale una delle cause di giustificazione previste dall’articolo 4, comma 1, di detta legge (fatto commesso in adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa);
5.	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
6.	a) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
– oppure –
b) che ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, ma la violazione è stata rimossa ed è decorso un anno dal momento in cui doveva rimanere escluso dalle procedure di gara per l’affidamento di contratti pubblici;
7.	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (si intendono gravi le violazioni individuate ai sensi dell'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni, fermo restando quanto previsto, con riferimento al settore edile, dall'articolo 27, comma 1-bis, del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81);
8.	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla presente stazione appaltante; 
9.	che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale (accertabile, con qualsiasi mezzo di prova, dalla stazione appaltante);
10.	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del d.P.R. 29 settembre 1973, n. 602);
11.	che non risulta nei propri confronti l’iscrizione da parte dell’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture nel proprio casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
12.	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266);
13.	che, in riferimento alle disposizioni di cui all’art. 17 della Legge n. 68/1999 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”, 
a) è in regola;
– oppure –
b) non ne è soggetta in quanto (specificare la motivazione della non soggezione):……………………………………
14.	che non ha subito l’applicazione della sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica stazione appaltante compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 223/2006, convertito, con modificazioni, dalla Legge n.248/2006 (oggi art. 14 D.Lgs. 81/2008);
15.	che non si trova nelle condizioni di esclusione dalla procedura di cui all'art. 1-bis della Legge n. 383 del 18 ottobre 2001, come modificata dal D.L. 25 settembre 2002, n. 210, convertito in legge del 22 novembre 2002, n. 266;
16.	che non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, tale che le offerte possano essere considerate imputabili ad un unico centro decisionale e, in particolare, che:
a) non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto e che ha formulato l'offerta autonomamente;
– oppure –
b) che non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad esso, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e che ha formulato l'offerta autonomamente;
– oppure –
c) che è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto ad esso, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, ma che ha formulato l'offerta autonomamente; 
17.	che, pur versando in una o più delle cause di esclusione di cui all’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006, può comunque partecipare alla manifestazione di interesse quale impresa sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento, ai sensi dell’art. 38, comma 1-bis, del D.Lgs. 163/2006;
Dichiara, inoltre:
1.	di avere riportato le seguenti condanne penali (indicare tutte le condanne riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, eccetto quelle per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	di avere piena conoscenza ed aver preso attenta visione di tutte le disposizioni vigenti in merito alla presente procedura;
3.	di aver preso conoscenza ed aver preso attenta visione della normativa di settore, di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla configurazione della proposta tecnica, sulla determinazione della commissione a carco del cittadino e/o che possono influire sull’esecuzione del servizio e di giudicare le condizioni poste dall’avviso tali da consentire la piena fattibilità dell’offerta tecnica presentata e la sostenibilità della commissione a carico del cittadino;
4.	di avere piena conoscenza ed aver preso attenta visione dell’avviso e suoi allegati e, consapevole che essa è legge speciale della procedura, di accettare incondizionatamente tutte le clausole ivi riportate, avendola valutata non in contrasto con la normativa e le regole tecniche di settore.
Alla presente dichiarazione allega: 
•	Copia fotostatica del documento d’identità del soggetto firmatario in corso di validità (OBBLIGATORIA);

Si prende atto che, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati saranno trattati al solo fine di qualificare i proponenti per la procedura in oggetto).

Luogo e data	Il Legale rappresentante / Procuratore	

............................................., ....................	

.................................................................
(timbro e firma)