Alla	Direzione Generale della Sanità.
Via Roma n. 223
09123 – Cagliari (CA)

Oggetto:	Affidamento del cottimo fiduciario per la realizzazione di una campagna di comunicazione sul governo e la riduzione delle liste di attesa (Delibera della Giunta Regionale n. 20/3 del 26.04.2011)
Importo a base d’asta 145.000,00 € IVA esclusa.
CIG: 2662884962
Allegato 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE con dichiarazioni ex D.P.R. 445/2000 ed espressione del consenso al trattamento dei dati personali (per documentazione amministrativa - Busta A) - 

Il sottoscritto ……………………………………….. nato a………………………….…………(………)  

il…….../……../……........nella qualità di …......................…………………………………………………

dell’impresa…........................................……………………………………………………………………

con sede legale in……………………….............................................................................................., 

chiede di partecipare alla procedura di selezione per l’affidamento del cottimo fiduciario relativo alla realizzazione di una campagna di comunicazione sul governo e la riduzione delle liste d’attesa (Delibera della Giunta Regionale n. 20/3 del 26.04.2011) pienamente consapevole delle sanzioni stabilite per le dichiarazioni false e mendaci, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R 445/200 sotto la propria responsabilità

DICHIARA:
-	di essere a conoscenza del fatto che l’avviso e tutti suoi allegati, ivi compreso il presente documento, costituiscono legge speciale della procedura e che ha attentamente preso visione di tutta la documentazione citata e, accertata come adeguata e non in contrasto con la normativa generale, della quale ha piena conoscenza, vi si sottopone consapevolmente; 
-	che ha valutato tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione della propria offerta; 
-	di possedere tutte le idonee risorse occorrenti per l’esecuzione di quanto oggetto della procedura;
-	che non ricorre a proprio carico alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, servizi e forniture, di cui all’art.38, del D.Lgs. 163/06, ovvero, se versi in alcune di esse, può partecipare alla procedura in virtù del disposto comma 1-bis, dichiarando altresì che ha preso attenta visione e ha perfetta conoscenza del citato art. 38 del D.Lgs 163/06 e successive integrazioni e modificazioni;
-	che l’Impresa è regolarmente iscritta dal ……………..……………………… alla CCIAA competente per territorio per prestazioni analoghe a quelle da affidare, al n.………….……………………………;
-	che tutti i servizi analoghi a quelle oggetto della gara eseguiti negli ultimi tre anni, ove effettuati, sono stati eseguiti a regola d’arte e con buon esito;
-	che nulla osta ai fini dell’art. 10 della L. 575/65, a stipulare il contratto, ove aggiudicatario per i servizi offerti e/o comunque eseguirne le relative prestazioni ai sensi di Legge;
-	di essere in grado di dimostrare la capacità finanziaria ed economica di cui al comma 1 dell’art. 41 del D. Lgs. 163/06; 
-	di essere in regola con tutti gli adempimenti prescritti dalle vigenti disposizioni di legge in materia di imposte, tasse, contributi e assicurazioni sociali;
-	di obbligarsi ad eseguire, ove affidatario, per il prezzo offerto, rimanendo esso fisso ed invariabile, il servizio secondo le specifiche contenute nell’offerta inviata;
-	di rinunciare nel modo più ampio a chiedere onorari, indennizzi, rimborsi e compensi di sorta in dipendenza della partecipazione alla procedura, qualunque ne sia l’esito;
-	di assumersi la incondizionata e piena responsabilità nei riguardi della esatta corrispondenza del servizio oggetto della presente procedura, alle prescrizioni dell’avviso e dei suoi allegati;
-	di esonerare la Direzione Generale della Sanità da ogni responsabilità per qualsiasi conseguenza derivante da eventi dannosi cagionati in occasione dell’esecuzione delle prestazioni affidate, con proprio dolo o colpa, salvo il caso fortuito, la forza maggiore e la causa direttamente imputabile alla Direzione Generale della Sanità;
-	di obbligarsi a mantenere valida l’offerta per una durata minima di 180 giorni decorrenti dalla scadenza del termine per il ricevimento delle offerte;
-	di obbligarsi, ove affidatario, ad iniziare l’esecuzione delle prestazioni immediatamente dopo la stipula del relativo contratto;
-	di obbligarsi, ove affidatario, a prestare la cauzione definitiva, ai sensi, nei termini e per gli effetti di cui all’art. 113, comma 1 del D.Lgs. 163/06;
-	di rinunciare espressamente a ogni tipo di azione, compenso, risarcimento e rivalsa nel caso in cui la Direzione Generale della Sanità non possa procedere all’aggiudicazione o nella procedura, a tutela dell’interesse pubblico, a suo insindacabile giudizio, oltre che in caso del verificarsi della non disponibilità del finanziamento necessario per l’espletamento dell’appalto, anche sopravvenuto all’indizione della procedura;
-	dichiarazione di subappalto: nel caso di ricorso al subappalto deve essere anche fornita l’indicazione delle parti dell’offerta che, in caso di aggiudicazione, si intende subappaltare a terzi;
Dichiara altresì che è a conoscenza delle norme di cui al D. Lgs. 196/03 e, consapevole che i dati personali saranno trattati esclusivamente ai fini della partecipazione alla presente procedura, acconsente al loro trattamento, nei termini di legge.

In........................................................................,lì………………………………………….
(sotto: firma e timbro)

Allega a pena di esclusione: 
1.	copia di un idoneo e valido documento d’identità del dichiarante, ex art. 38 DPR 445/2000;
2.	dichiarazione di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385 o, in mancanza dichiarazione, sottoscritta in conformità alle disposizioni del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, concernente il fatturato globale d'impresa e l'importo relativo ai servizi o forniture nel settore oggetto della gara, realizzati negli ultimi tre esercizi. 
Se il concorrente non è in grado, per giustificati motivi, ivi compreso quello concernente la costituzione o l’inizio dell’attività da meno di tre anni, di presentare le referenze richieste, può provare la propria capacità economica e finanziaria mediante qualsiasi altro documento considerato idoneo dalla stazione appaltante;
3.	comprova della prestazione della cauzione provvisoria ex art. 75 del D. Lgs. 163/06, nella misura, con i modi e specifiche ivi previste, compreso l’impegno del fideiussore a prestare cauzione definitiva ex art. 113 del D. Lgs. 163/06 ove il concorrente risultasse aggiudicatario.
4.	(eventuale) procura speciale comprovante i poteri di firma del sottoscrittore nell’ipotesi in cui la domanda sia sottoscritta da un procuratore speciale.