Title: REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Author: cmaxia
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Company: Regione Autonoma Sardegna

ASSESSORATO DELL’IGIENE E SANITa’ E DELL’ASSISTENZA SOCIALE

Direzione generale della sanità

SCHEMA DI DOMANDA

All’Assessorato dell’Igiene, Sanità e dell’Assistenza Sociale
Direzione Generale della Sanità
Via Roma 223
09123 - Cagliari

Oggetto:	Agenzia Regionale della Sanità - Legge Regionale 28 luglio 2006, n° 10 – Art. 23  Avviso pubblico per l’acquisizione delle manifestazioni di disponibilità a ricoprire l’incarico di Direttore dell’Agenzia Regionale della Sanita.
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Il/la sottoscritto/a ………….…………………………………………………………………………….

Data di nascita………………………Comune di nascita…………………………..prov……………

Cittadinanza………………………….…………………………………………………………………..

Comune di residenza…………..………………………………C.a.p. ……………..prov……………

Via/Piazza………………………………….…………………………………………….n……………..

Telefono………………………………………………………………………………………………….

Codice fiscale……………………………………………………………………………………………

Recapito al quale devono essere inviate eventuali comunicazioni (se diverso dalla residenza)

Via/Piazza………………………………………………………………………………..n……………

Località…………………………………………………………………………………..C.a.p…………

Comune………………………………………………………………………………….prov………….

Telefono…………………………………………………………………………………………………..

□ manifesta la disponibilità a ricoprire l’incarico di Direttore dell’Agenzia Regionale della Sanità;

□	conferma la disponibilità a ricoprire l’incarico di Direttore dell’Agenzia Regionale della Sanità già manifestata, ai sensi  della/delle precedenti deliberazioni n. 45/19 del 07/11/2006 e/o n. 46/2 del 03/09/2008;

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 del citato D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità dichiara quanto segue:

1)	Di possedere il seguente diploma di laurea (DL – lauree vecchio ordinamento) o diploma appartenente alle classi di lauree specialistiche (LS – Lauree specialistiche nuovo ordinamento) ……………………………………………………………………………………….. conseguito in data ………………………….. , con voto ……………….. pressso ………………………………………………………………….. nell’anno accademico …..…….;

2)	Di possedere accertata esperienza dirigenziale e riconosciuta competenza e qualificazione scientifica in materia di programmazione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari desumibili dal curriculum allegato alla presente;

3)	Di essere cittadino italiano ovvero del seguente Stato membro dell’Unione Europea …………………………………………………………………………………………………………

4)	Di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune …………………………………………… ovvero (indicare il motivo della non iscrizione o cancellazione) ……………………………………………………

5)	Di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza;

6)	Di non aver riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali pendenti. In caso contrario indicare condanne penali riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale ed i procedimenti penali eventualmente pendenti; 

Allega alla presente domanda la fotocopia non autenticata del documento di identità e il curriculum formativo e professionale, datato e firmato, predisposto secondo il formato europeo.

Data…………………………………………                                                               Firma