SISTEMA SANITARIO DELLA SARDEGNA
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l'impatto reale dell'ebm sulla pratica medica...
L'impatto reale dell'Ebm sulla pratica medica
L'Ebm ha arruolato nella comunità medica un gran numero di cultori entusiasti, ma ha anche incontrato perplessità e ridimensionamenti. Le maggiori perplessità sono le seguenti:
- La preoccupazione che l'attenzione per il computer sottragga tempo e interesse all'attenzione per il paziente: "Io sono così indaffarato ad applicare questa nuova metodologia che non ho più tempo per vedere i pazienti" ("I am so busy applying this new methodology that I no longer have time to see patients") (vedi nota 1).
- L'Ebm è focalizzata sulle categorie nosografiche (disease-oriented), e – nonostante le dichiarazioni di principio – non sul paziente individuale; ad esempio, i case report sono citati solo a proposito delle segnalazioni di eventi avversi, ignorando il loro valore come modelli di ragionamento diagnostico (vedi nota 2).
- L'avere eletto gli studi randomizzati (RCTs e revisioni sistematiche) a unico riferimento per la terapia, ignorando l'importanza della fisiopatologia e della farmacologia per prendere decisioni, soprattutto ma non solo nelle aree grigie.
Inoltre, si ha l'impressione che l'EBM faccia confusione tra informazioni (anche se di documentata validità, cioè "evidenze") e conoscenza. Le pubblicazioni di EBM o sponsorizzate dall'EBM (ad esempio, Clinical Evidence e le revisioni sistematiche della Cochrane Library) contengono evidenze da trial randomizzati e metanalisi per la terapia, e da studi di accuratezza dei test per la diagnosi (vedi nota 3). Per diventare conoscenza, queste evidenze hanno bisogno di essere integrate con altre informazioni, di fisiopatologia, di farmacologia, a costituire network semantici, disponibili ad essere attivati al bisogno: "L'informazione isolata è inerte e inutile... Le nuove informazioni devono essere integrate nella conoscenza acquisita in precedenza per poter essere richiamate quando è necessario" (vedi nota 4).
- Un'attenzione maggiore per il rigore metodologico che per la rilevanza clinica della letteratura medica (rigor over relevance).
- Il paradosso rappresentato dall’assenza di una dimostrazione, basata sugli stessi criteri sponsorizzati dall'EBM, che la medicina "basata sulle evidenze" determini una miglior qualità della pratica medica (vedi nota 5).
L'Ebm ha tuttavia il grandissimo merito di aver risvegliato nei medici la consapevolezza che le loro conoscenze non sono sempre adeguate alle decisioni cliniche, e di aver creato il costume di cercare e utilizzare le "evidenze" della ricerca scientifica per adeguarle. In questo l'EBM ha avuto un formidabile alleato nello sviluppo dell’informatica, che probabilmente contribuirà a una progressiva espansione della ricerca di evidenze.
I limiti dell'Ebm sono stati sopra analizzati, e sono in parziale superamento da parte degli stessi protagonisti del movimento. Dal punto di vista clinico è il caso di tenere presente:
- che, prima delle fonti esterne, è lo stesso paziente la fonte più importante d'informazione;
• che l'esperienza non è un fattore trascurabile della competenza;
• che non si può limitare la conoscenza agli studi randomizzati;
• che l'informazione da fonti non inquadrabili nei canoni dell'EBM (ad esempio, revisioni narrative di nosografia, diagnosi o terapia; case report) è clinicamente rilevante e utile.
Se si prendono in esame le prescrizioni mediche si deve riconoscere che fra le loro motivazioni multifattoriali continuano ad avere un ruolo prevalente le influenze di opinion leader e di colleghi ritenuti più competenti, l'esperienza personale, le richieste dei pazienti e l’informazione promozionale dell’industria (informatori scientifici, riviste inviate gratuitamente, conferenze e relazioni a congressi di oratori con conflitto di interessi), tuttavia, in accordo con i principi dell'EBM, entrano a far parte di queste motivazioni anche fonti d'informazione accreditate ad esempio: Clinical Evidence; Bandolier; in Inghilterra, British National Formulary ed Effective Health Care Bulletin; linee-guida di organismi di sanità pubblica (ad esempio, Clearinghouse, NICE, SIGN, in Italia PNLG).
Note:
1. Grahame-Smith D. Evidence-based medicine: Socratic dissent. BMJ 1995; 310: 1126-7.
2. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996; 313: 1062-8.
3. Knottnerus JA, ed. The evidence base of clinical diagnosis. London: BMJ Books, 2002.
4. Regehr G, Norman GR. Issues in cognitive psychology: implications for professional education. Acad Med 1996; 71: 988-1001.
5. Norman GR. The paradox of evidence-based medicine. J Eval Clin Pract 2003; 9: 129-32.
- La preoccupazione che l'attenzione per il computer sottragga tempo e interesse all'attenzione per il paziente: "Io sono così indaffarato ad applicare questa nuova metodologia che non ho più tempo per vedere i pazienti" ("I am so busy applying this new methodology that I no longer have time to see patients") (vedi nota 1).
- L'Ebm è focalizzata sulle categorie nosografiche (disease-oriented), e – nonostante le dichiarazioni di principio – non sul paziente individuale; ad esempio, i case report sono citati solo a proposito delle segnalazioni di eventi avversi, ignorando il loro valore come modelli di ragionamento diagnostico (vedi nota 2).
- L'avere eletto gli studi randomizzati (RCTs e revisioni sistematiche) a unico riferimento per la terapia, ignorando l'importanza della fisiopatologia e della farmacologia per prendere decisioni, soprattutto ma non solo nelle aree grigie.
Inoltre, si ha l'impressione che l'EBM faccia confusione tra informazioni (anche se di documentata validità, cioè "evidenze") e conoscenza. Le pubblicazioni di EBM o sponsorizzate dall'EBM (ad esempio, Clinical Evidence e le revisioni sistematiche della Cochrane Library) contengono evidenze da trial randomizzati e metanalisi per la terapia, e da studi di accuratezza dei test per la diagnosi (vedi nota 3). Per diventare conoscenza, queste evidenze hanno bisogno di essere integrate con altre informazioni, di fisiopatologia, di farmacologia, a costituire network semantici, disponibili ad essere attivati al bisogno: "L'informazione isolata è inerte e inutile... Le nuove informazioni devono essere integrate nella conoscenza acquisita in precedenza per poter essere richiamate quando è necessario" (vedi nota 4).
- Un'attenzione maggiore per il rigore metodologico che per la rilevanza clinica della letteratura medica (rigor over relevance).
- Il paradosso rappresentato dall’assenza di una dimostrazione, basata sugli stessi criteri sponsorizzati dall'EBM, che la medicina "basata sulle evidenze" determini una miglior qualità della pratica medica (vedi nota 5).
L'Ebm ha tuttavia il grandissimo merito di aver risvegliato nei medici la consapevolezza che le loro conoscenze non sono sempre adeguate alle decisioni cliniche, e di aver creato il costume di cercare e utilizzare le "evidenze" della ricerca scientifica per adeguarle. In questo l'EBM ha avuto un formidabile alleato nello sviluppo dell’informatica, che probabilmente contribuirà a una progressiva espansione della ricerca di evidenze.
I limiti dell'Ebm sono stati sopra analizzati, e sono in parziale superamento da parte degli stessi protagonisti del movimento. Dal punto di vista clinico è il caso di tenere presente:
- che, prima delle fonti esterne, è lo stesso paziente la fonte più importante d'informazione;
• che l'esperienza non è un fattore trascurabile della competenza;
• che non si può limitare la conoscenza agli studi randomizzati;
• che l'informazione da fonti non inquadrabili nei canoni dell'EBM (ad esempio, revisioni narrative di nosografia, diagnosi o terapia; case report) è clinicamente rilevante e utile.
Se si prendono in esame le prescrizioni mediche si deve riconoscere che fra le loro motivazioni multifattoriali continuano ad avere un ruolo prevalente le influenze di opinion leader e di colleghi ritenuti più competenti, l'esperienza personale, le richieste dei pazienti e l’informazione promozionale dell’industria (informatori scientifici, riviste inviate gratuitamente, conferenze e relazioni a congressi di oratori con conflitto di interessi), tuttavia, in accordo con i principi dell'EBM, entrano a far parte di queste motivazioni anche fonti d'informazione accreditate ad esempio: Clinical Evidence; Bandolier; in Inghilterra, British National Formulary ed Effective Health Care Bulletin; linee-guida di organismi di sanità pubblica (ad esempio, Clearinghouse, NICE, SIGN, in Italia PNLG).
Note:
1. Grahame-Smith D. Evidence-based medicine: Socratic dissent. BMJ 1995; 310: 1126-7.
2. Smith R. What clinical information do doctors need? BMJ 1996; 313: 1062-8.
3. Knottnerus JA, ed. The evidence base of clinical diagnosis. London: BMJ Books, 2002.
4. Regehr G, Norman GR. Issues in cognitive psychology: implications for professional education. Acad Med 1996; 71: 988-1001.
5. Norman GR. The paradox of evidence-based medicine. J Eval Clin Pract 2003; 9: 129-32.