SISTEMA SANITARIO DELLA SARDEGNA
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il caso di lansoprazolo
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lansoprazolo nel reflusso gastroesofageo
Lansoprazolo nel reflusso gastroesofageo
Le delibere regionali e le iniziative sviluppate a sostegno dei farmaci equivalenti hanno sollevato molte polemiche, soprattutto fra coloro che vedono in queste norme una sostanziale limitazione della libertà prescrittiva del medico di medicina generale, ed hanno riaperto il dibattito circa l'equivalenza o meno dei vari IPP in termini di efficacia clinica nelle malattie acido-correlate.
In realtà, benché gli IPP attualmente in commercio non siano sicuramente tutti eguali – per esempio in termini di farmacocinetica o di possibili interazioni farmacologiche con altri farmaci di largo consumo - non esistono a tutt'oggi evidenze scientifiche a sostegno di una maggiore efficacia clinica dell'uno rispetto all'altro.
Riguardo al trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo, certamente la patologia acido-correlata più diffusa nei Paesi occidentali visto che circa il 25-40% della popolazione adulta riferisce per lo meno una volta al mese sintomi tipici (vedi nota 1), tre autorevoli meta-analisi recentemente pubblicate dalla Cochrane Collaboration hanno concluso, dopo aver preso in esame oltre 210 studi clinici effettuati in tutto il mondo, che gli IPP attualmente in commercio, oltre ad essere nettamente superiori a tutti gli altri farmaci antiacidi, sono praticamente sovrapponibili tra loro in termini di efficacia:
• nel trattamento a breve termine della NERD;
• nella esofagite da reflusso e nel mantenimento della guarigione e della remissione dei sintomi (vedi note 2, 3, 4).
Due studi clinici effettuati negli USA hanno peraltro segnalato una lieve superiorità di esomeprazolo, alla dose di 40 mg, rispetto ad omeprazolo 20 mg, nella guarigione dell'esofagite erosiva di grado medio-grave (Los Angeles C-D) (vedi note 5, 6), ma una recente metanalisi di 10 studi (vedi nota 7) ha dimostrato che esomeprazolo conferisce un modesto beneficio clinico nella guarigione delle lesioni e nella risoluzione dei sintomi dopo 8 settimane di trattamento solo nelle forme di MRGE con esofagite più grave.
Pertanto, come ribadito da un autorevole commento al lavoro citato, "la superiorità di esomeprazolo rispetto ad altri IPP non è stata dimostrata nei pazienti con malattia da reflusso non erosiva" e dunque il farmaco "può essere preso in considerazione nei pazienti con malattia erosiva di grado C-D, tenendo a mente che la leggera superiorità in termini di guarigione e di sollievo sintomatico è controbilanciata da una maggiore incidenza di effetti collaterali" (vedi nota 8).
Il medico sa bene che, fra i pazienti affetti da pirosi e reflusso che giungono alla sua osservazione:
1. i casi di esofagite dimostrabile non sono più del 30%
2. fra questi, le forme più gravi rappresentano una minoranza ancor più circoscritta, e
3. che fra i pazienti che giungono all'ambulatorio lamentando dispepsia non più del 5-6% avrà, dopo essere stato adeguatamente studiato, una esofagite rilevante, non vi è attualmente alcuna motivazione che induca a preferire in prima istanza un IPP piuttosto che un altro, salvo appunto quella fornita dalla opportunità di risparmiare risorse economiche.
Nella malattia da reflusso gastroesofageo, come è stato autorevolmente affermato, l'obiettivo principale del trattamento è quello di ottenere in modo rapido ed efficace il sollievo dei sintomi e il miglioramento della qualità di vita del paziente (vedi nota 9) e tutti gli IPP sono in grado – almeno potenzialmente - di raggiungere questo scopo.
Note:
1) Gallup Organization. "Heartburn across America: a Gallup Organization national survey". Princeton, NJ: Gallup Organization, 1988.
2) Donnellan C, Sharma N, Preston C, Moayyedi P "Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease". Cochrane Database Syst Rev 2005 18; CD003245.
3) Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. "Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis". Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003244.
4) van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. "Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease". Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002095.
5) Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. "Esomeprazole Study Investigators. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial". Am J Gastroenterol 2001;96:656-65.
6) Kahrilas PJ, Falk GW, Johnson DA, et al . "Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. The Esomeprazole Study Investigators". Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1249-58.
7) Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty B, Spiegel BM. "Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized clinical trials". Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1452–1458.
8) Gerson LB. "Are All Proton Pump Inhibitors Created Equal?" Gastroenterology. 2007 ;132:1622-4.
9) Moayyedi P, Talley NJ. "Gastroesophageal reflux disease". Lancet 2006; 367:2086-2100.
In realtà, benché gli IPP attualmente in commercio non siano sicuramente tutti eguali – per esempio in termini di farmacocinetica o di possibili interazioni farmacologiche con altri farmaci di largo consumo - non esistono a tutt'oggi evidenze scientifiche a sostegno di una maggiore efficacia clinica dell'uno rispetto all'altro.
Riguardo al trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo, certamente la patologia acido-correlata più diffusa nei Paesi occidentali visto che circa il 25-40% della popolazione adulta riferisce per lo meno una volta al mese sintomi tipici (vedi nota 1), tre autorevoli meta-analisi recentemente pubblicate dalla Cochrane Collaboration hanno concluso, dopo aver preso in esame oltre 210 studi clinici effettuati in tutto il mondo, che gli IPP attualmente in commercio, oltre ad essere nettamente superiori a tutti gli altri farmaci antiacidi, sono praticamente sovrapponibili tra loro in termini di efficacia:
• nel trattamento a breve termine della NERD;
• nella esofagite da reflusso e nel mantenimento della guarigione e della remissione dei sintomi (vedi note 2, 3, 4).
Due studi clinici effettuati negli USA hanno peraltro segnalato una lieve superiorità di esomeprazolo, alla dose di 40 mg, rispetto ad omeprazolo 20 mg, nella guarigione dell'esofagite erosiva di grado medio-grave (Los Angeles C-D) (vedi note 5, 6), ma una recente metanalisi di 10 studi (vedi nota 7) ha dimostrato che esomeprazolo conferisce un modesto beneficio clinico nella guarigione delle lesioni e nella risoluzione dei sintomi dopo 8 settimane di trattamento solo nelle forme di MRGE con esofagite più grave.
Pertanto, come ribadito da un autorevole commento al lavoro citato, "la superiorità di esomeprazolo rispetto ad altri IPP non è stata dimostrata nei pazienti con malattia da reflusso non erosiva" e dunque il farmaco "può essere preso in considerazione nei pazienti con malattia erosiva di grado C-D, tenendo a mente che la leggera superiorità in termini di guarigione e di sollievo sintomatico è controbilanciata da una maggiore incidenza di effetti collaterali" (vedi nota 8).
Il medico sa bene che, fra i pazienti affetti da pirosi e reflusso che giungono alla sua osservazione:
1. i casi di esofagite dimostrabile non sono più del 30%
2. fra questi, le forme più gravi rappresentano una minoranza ancor più circoscritta, e
3. che fra i pazienti che giungono all'ambulatorio lamentando dispepsia non più del 5-6% avrà, dopo essere stato adeguatamente studiato, una esofagite rilevante, non vi è attualmente alcuna motivazione che induca a preferire in prima istanza un IPP piuttosto che un altro, salvo appunto quella fornita dalla opportunità di risparmiare risorse economiche.
Nella malattia da reflusso gastroesofageo, come è stato autorevolmente affermato, l'obiettivo principale del trattamento è quello di ottenere in modo rapido ed efficace il sollievo dei sintomi e il miglioramento della qualità di vita del paziente (vedi nota 9) e tutti gli IPP sono in grado – almeno potenzialmente - di raggiungere questo scopo.
Note:
1) Gallup Organization. "Heartburn across America: a Gallup Organization national survey". Princeton, NJ: Gallup Organization, 1988.
2) Donnellan C, Sharma N, Preston C, Moayyedi P "Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease". Cochrane Database Syst Rev 2005 18; CD003245.
3) Khan M, Santana J, Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. "Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis". Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003244.
4) van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. "Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease". Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002095.
5) Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. "Esomeprazole Study Investigators. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial". Am J Gastroenterol 2001;96:656-65.
6) Kahrilas PJ, Falk GW, Johnson DA, et al . "Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. The Esomeprazole Study Investigators". Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1249-58.
7) Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty B, Spiegel BM. "Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis: a meta-analysis of randomized clinical trials". Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1452–1458.
8) Gerson LB. "Are All Proton Pump Inhibitors Created Equal?" Gastroenterology. 2007 ;132:1622-4.
9) Moayyedi P, Talley NJ. "Gastroesophageal reflux disease". Lancet 2006; 367:2086-2100.