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SISTEMA SANITARIO DELLA SARDEGNA
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Evidence-based medicine

Secondo il gruppo di ricercatori che ne ha formulato i principi (Sackett et al.), l'EBM è "l'uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze", intendendo con il termine "evidenze" le prove di efficacia/inefficacia o di sicurezza/danno delle terapie e, in generale, degli interventi sanitari, ricavate dalla ricerca clinicamente rilevante (vedi nota 1).
Formalmente nata nel 1992 (vedi nota 2), l’EBM è il passo conclusivo nella sequenza di iniziative del Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Biostatistica della McMaster University rivolte a insegnare ai medici "come leggere i giornali medici" e come "tenersi aggiornati con la letteratura medica" (vedi note 3-4). L'EBM ha avuto una diffusione straordinaria, probabile indice di un suo ruolo nel rispondere a preesistenti esigenze culturali, che potrebbero essere le seguenti:
• Nel 1992 era noto da circa 20 anni che la pratica medica soffriva di non appropriatezza e di variabilità non motivata dell’uso degli interventi diagnostici e soprattutto di quelli terapeutici.
• I lavori pubblicati dalle riviste mediche erano in gran parte messaggi da ricercatore a ricercatore, spesso preliminari, di limitato interesse e applicabilità per la pratica (vedi nota 5).
• La qualità metodologica delle pubblicazioni di diagnosi e di terapia era spesso inadeguata, con conseguenze negative per la pratica (ad esempio, inducendo a prescrivere terapie di non provata efficacia).
• Infine, troppo spesso i medici ancoravano le loro decisioni all’autorità di clinici più anziani, sottoutilizzando le “evidenze” della letteratura scientifica.

L'EBM intende:
• correggere questi difetti, educando i medici a far dipendere le loro decisioni da una base comune di evidenze scientifiche, e non dall’opinione soggettiva dei più anziani;
• modificare i contenuti della letteratura medica, implementando la pubblicazione di "evidenze" metodologicamente valide e di utilità pratica diretta come le sperimentazioni controllate (vedi nota 2).
Nel suo manifesto iniziale, l'EBM "ridimensiona l'intuizione, l'esperienza clinica non sistematica e la fisiopatologia come basi sufficienti per prendere le decisioni cliniche, e pone in primo piano l'esame delle evidenze dalla ricerca clinica", intendendo come "evidenze" le informazioni che "riportano o almeno citano gli studi su cui sono basate" (vedi nota 6).
Successivamente quest'impostazione è divenuta meno drastica, e l'EBM riconosce almeno in linea di principio la necessità di combinare le "evidenze" dalla letteratura medica con le specificità e i valori dei pazienti e con l'esperienza clinica e umana dei medici: "non sono le evidenze, ma le persone che prendono le decisioni cliniche" ("evidence does not make decisions, people do") (vedi note 7-9).


Note:
1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence- based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2.
2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420-5.
3. Dept of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University Health Sciences Center. Can Med Assoc J, una serie di 7 articoli dal 1981 (Vol. 124) al 1984 (Vol. 130).
4. Haynes RB, McKibbon A, Fitzgerald D et al. How to keep up with the medical literature. Ann Intern Med 186; 105, una serie di 6 articoli.
5. Haynes RB. Loose connections between peer-reviewed clinical journals and clinical practice. Ann Intern Med 1990; 113: 724-8.
6. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone, 1997; 39.
7. Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Third edition. Edinburgh-New York: Elsevier-Churchill Livingstone, 2005. Ed. it. Il Pensiero Scientifico Eidtore, 2007.
8. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GJ. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. ACP J Club 2002; 136: A11-4.
9. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GJ. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. Evidence does not make decisions, people do. BMJ 2002; 324: 1350.
L'Ebm e la ricerca delle "evidenze"
A monte della ricerca di evidenze, la pratica deve allocare quel particolare paziente a una categoria nosografica; a valle, deve adattare le "evidenze" valide per la categoria nosografica alle caratteristiche e ai valori del paziente individuale.
Decisioni cliniche ed EBM
Diagnosi e terapia sono le aree in cui è più frequente il bisogno dei medici di nuove informazioni per risolvere i problemi dei loro pazienti.
L'impatto reale dell'Ebm sulla pratica medica
L'Ebm ha arruolato nella comunità medica un gran numero di cultori entusiasti, ma ha anche incontrato perplessità e ridimensionamenti.
Classificazione delle fonti di evidenze
I sistemi computerizzati di supporto alle decisioni cliniche sono una risorsa più teorica che pratica: poco diffusi, trovano ostacoli a diffondersi e non sono convincenti le prove che migliorino i risultati clinici sui pazienti.
Suggerimenti
Nel contatto con un paziente, non sopprimere l'eventuale bisogno di una conoscenza che non si possiede o su cui si è incerti, e cercare di soddisfarlo: è il messaggio principale dell'EBM.