Author: stellafarci
Company: R.A.S.

(Allegato A)

(Scrivere a macchina o in stampatello)

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato dell’ Igiene e Sanità e della Assistenza Sociale 
Via Roma 223
09123 Cagliari

						

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________
					(Cognome e Nome)
nato/a ______________________ (provincia di ____) Stato ______________ il ____________ 
codice fiscale __________________________________________________________________
e residente a ___________________________________________________________________
(provincia di ____) in via/Piazza ___________________________________ n. civico _______ 
c.a.p. __________, telefono_________________________ cellulare _______________________, 
CHIEDE
di essere ammesso/a al concorso, per esami, per l’ammissione al corso triennale di formazione specifica in Medicina Generale di cui al D.Lgs. n. 368 del 17.8.1999, indetto da codesta Regione con Decreto n. ______del ___________.
Dichiara sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere cittadino italiano/cittadino _____________________________________________;						(indicare la cittadinanza di altro stato dell’Unione Europea)
2.	di possedere il diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito il ___________________ 
(gg/mm/anno)
presso l’Università di __________________________________________________________;
3.	di non avere presentato domanda di ammissione al concorso per il corso di formazione specifica in medicina generale in altra Regione o Provincia autonoma;
4.	di  essere in possesso del diploma di abilitazione all’esercizio professionale, conseguito il _____________ (gg/mm/anno)  ovvero nella sessione _______________ (indicare sessione ed anno) presso l’Università di _________________________;
5.	di essere iscritto/a all’albo dei medici dell’ordine dei medici chirurghi e odontoiatri di _________________________________________________________________________;
6.	di non essere/ essere iscritto a corsi di specialità in medicina e chirurgia (se sì indicare quale
_______________________________________________________________________;
7.	di avere diritto all’applicazione dell’art. 20 della L. 104/92 e in particolare: 
__________________________________________________________________________ ;
(specificare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap)
Dichiara di accettare tutte le disposizioni del presente bando di concorso.
Dichiara inoltre di eleggere, per ogni comunicazione, preciso recapito al seguente indirizzo (indicare anche il recapito telefonico/cellulare):
città ___________________________________________________________________
(provincia di ____) in via/Piazza ___________________________________ n. civico _______ 
c.a.p. __________, telefono_________________________ cellulare _______________________, 
impegnandosi a comunicare eventuali variazioni successive e riconoscendo che l’Amministrazione regionale non si assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 autorizza la Regione Sardegna al trattamento dei dati personali forniti per le sole finalità di gestione del concorso e autorizza la loro pubblicazione sul Bollettino Ufficiale della Regione e sul sito Internet della Regione Sardegna unicamente ai fini della pubblicazione della graduatoria.

Data ________________________

	Firma
	
	________________________________

NOTA BENE: alla domanda dovrà essere allegata una fotocopia in carta semplice di un documento di identità