A.	DATI ANAGRAFICI

Cognome……………………………………………….Nome………………………………………….
Data di nascita………………………Comune di nascita…………………………..prov……………

Comune di residenza……………………………………………………………………………………

C.a.p. …………………………………………………………………………………..prov……………

Via/Piazza……………………………………………………………………………….n……………..

Telefono………………………………………………………………………………………………….

Codice fiscale……………………………………………………………………………………………

B.	DESCRIZIONE DATI RELATIVI ALLA “QUALIFICATA FORMAZIONE E ATTIVITA’ PROFESSONALE”

1.	Diploma/i di laurea………………………………………...………………………………………..   Indirizzo/i di laurea............................………..……………………………………………........... Titolo tesi di laurea…….…………….….………………………………………………………….. Università e data del conseguimento…………………………………………………………. Voto…………………………………………………………...………………………………………

2.	Ulteriori diplomi di laurea                                                      .                                                                                                                 Diploma/i di laurea……….…….…………………………………………………………………… Indirizzo/i di laurea……………….……..………………………………………………………….. Titolo tesi di laurea………….………..…………………………………………………………….. Università e data del conseguimento…………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… Voto……………………………………………………..…………………………………………….

3.	Titoli di specializzazione, di perfezionamento e master post laurea di durata non inferiore a 120 ore teorico-pratiche di corso (indicare Titolo,Ente o Istituto, anno, voto) con particolare riferimento alle seguenti materie:

3.1	Formazione manageriale
3.2	Organizzazione e gestione delle risorse umane
3.3 Controlli di qualità e rapporti con l’utente
3.4 Economia e politica sanitaria
3.5 Modelli di organizzazione/gestione sanitaria
3.6 Governo clinico
3.7 Altre discipline (specificare)

Titolo – Ente/Istituto – anno - voto
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Corsi di aggiornamento frequentati negli ultimi cinque anni con durata minima di cinque giorni (Indicare Ente o Istituto, titolo, periodo)

4.1 Formazione manageriale
4.2 Controllo di gestione
4.3 Organizzazione e gestione delle risorse umane
4.4 Controlli di qualità e rapporti con l’utente
4.5 Economia e politica sanitaria
4.6 Modelli di organizzazione/gestione sanitaria
4.7 Governo clinico
4.8 Altre discipline (specificare)

Titolo – Ente/Istituto – anno - voto
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.	Conoscenza delle lingue (Indicare eventuale certificato o titolo con relativo punteggio o test di conoscenza):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.	Esperienze professionali e lavorative maturate diverse da quelle indicate nella parte “C” (Indicare Ente o Istituto, attività e periodo):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C.	DATI ATTESTANTI L’ESPERIENZA DIRIGENZIALE ACQUISITA PER ALMENO 5 ANNI E SVOLTA NEI DIECI ANNI PRECEDENTI LA PUBBLICAZIONE DELL’AVVISO
 (Compilare una scheda per ciascuna esperienza, anche se acquisita nello stesso Ente/Impresa partendo da quelle più recenti)

SCHEDA N°……………..

1.	Impresa/Ente…………………………………………………………………………………….       Settore……...……………………………………………………………………………………       Sede……..………………………………………………………………………………………..

Fatturato o spesa corrente (ultimo anno di riferimento) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………

2.	Settore specifico (nel caso in cui l’esperienza dirigenziale riguardi una determinata articolazione dell’Impresa/Ente):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Budget direttamente ed effettivamente gestito dal candidato
……………………………………………………………………………………………………
N. dipendenti………............................................................................................................

3.	Prima assunzione nell’Impresa/Ente data…………………………………………………….
Posizione iniziale e livello di inquadramento formale e contrattuale………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Posizione occupata……………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………
Livello di inquadramento formale e contrattuale……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Periodo/i…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

4.	Sintetica descrizione del ruolo svolto (responsabilità ed attività connesse):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.	Sintetica descrizione dei ruoli organizzativi (principali) con cui si interagisce, con particolare riferimento a:
•	Relazioni con ambiente esterno;
•	Relazioni gerarchiche o funzionali verso l’alto (indicare eventuale posizione dirigenziale superiore);
•	Relazioni orizzontali,
•	Relazioni gerarchiche o funzionali con ruoli subordinati (indicare principali responsabilità ed attività connesse ai ruoli subordinati)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.	Obiettivi e risultati (quali-quantitativi) raggiunti nello svolgimento della funzione dirigenziale (per anno e possibilmente riferita agli ultimi tre anni) evidenziando:

6.1 cambiamenti organizzativi direttamente guidati 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.2 decisioni o provvedimenti più importanti direttamente assunti nell’ultimo periodo di riferimento (possibilmente l’ultimo anno):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.3 principali negoziazioni formali a cui si è partecipato (possibilmente l’ultimo anno di riferimento) specificando i soggetti, le parti, gli oggetti di negoziazione ed il ruolo svolto
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................

Data, 									Firma