Author: 34030plaisant
Last saved by: Rita Fanari
Company: Regione Autonoma della Sardegna

Modulo 1  
Selezione di almeno due strutture, una nel Nord Sardegna e una nel Sud Sardegna, tra quelle già operative, qualificate e caratterizzate da esperienza nel settore dell’accoglienza dei minori, idonee ad ospitare minori Covid positivi asintomatici/paucisintomatici o per i quali è comunque prescritto l’isolamento strutture filtro.
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE D’INTERESSE
Ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e ssmmii, 
_l__ sottoscritt_  ___________________________________, nato a______________________,(Prov.___)  il ____________________ residente a _______________________ (Prov.___) Via _______________________________ cell. _______________________ in qualità di legale rappresentante 
della struttura denominata_____________________________________________(riportare la denominazione completa) 
TIPOLOGIA____________(riportare una delle tipologie tra quelle elencate nelle determinazione di approvazione della manifestazione di interesse). con sede in _______________________ Via ______________________ n. ___________, con 
•	autorizzazione n. _____________del _________________________________, 
•	accreditamento n. _____________del _________________________________, 
codice fiscale/partita IVA _________________________________________ indirizzo PEC ____________________________________PEO___________telefono___________________
CHIEDE
di poter partecipare alla manifestazione di interesse relativa alla selezione di almeno due strutture, una nel Nord Sardegna e una nel Sud Sardegna, tra quelle già operative.  
A tal fine  
DICHIARA
•	Di gestire la/e seguente/i struttura/e per minori (riportare la denominazione completa della struttura)________________________ _________________________________________;
Tipologia ______________ (riportare una delle tipologie tra quelle elencate nelle determinazione di approvazione della presente manifestazione di interesse) :
Sede della struttura _________________________________________________
(da ripetere per ciascuna struttura gestita).
•	Di gestire le suddette strutture dal ________ in forma continuativa oppure con le seguenti interruzioni;
•	Di non aver subito segnalazioni e/o aver ricevuto provvedimenti di sospensione e/o chiusura dei servizi gestiti.
Oppure:
•	Di essere stato destinatario di segnalazione e/o provvedimento di sospensione della struttura/servizio ______________ nell’anno _____________ risolto con ____________
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre:
-	di aver preso visione e di accettare il contenuto integrale della manifestazione di interesse in argomento e di tutte le disposizioni ad essa correlate, indicate e richiamate nella determinazione di approvazione della medesima;
-	di essere a conoscenza di quanto disposto dagli articoli 75 (decadenza dei benefici) e 76 (sanzioni penali) del DPR 445/00; 
-	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali, redatta in adempimento alle prescrizioni dettate dal regolamento UE GDPR n. 679/2016, e accorda il consenso affinché i propri dati e i dati forniti possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere sia allo svolgimento del procedimento, sia agli adempimenti di obblighi di legge;
Chiede che ogni comunicazione relativa alla presente istanza sia inviata al seguente indirizzo PEC_______________________________.
Ai fini della validità della presente istanza e dichiarazione, allega  alla presente la seguente documentazione: 
-	copia fotostatica di un documento di identità personale,  in corso di validità;

Il rappresentante legale